尊敬的簽證官：

我（委托人姓名），身份證號(hào)碼為（身份證號(hào)碼），因（個(gè)人原因/工作原因/旅游原因等）需要前往美國(guó)，但由于（個(gè)人原因/工作原因/旅游原因等），無法親自前往簽證中心申請(qǐng)簽證。

1. 委托人（姓名）同意并確認(rèn)代理人（姓名）代為辦理美國(guó)簽證。

2. 委托人（姓名）同意并確認(rèn)代理人（姓名）有權(quán)代為提供和提交與本人申請(qǐng)簽證有關(guān)的所有材料和文件。委托人（姓名）保證提供的所有材料和文件真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。

3. 委托人（姓名）同意并確認(rèn)代理人（姓名）有權(quán)代為與簽證中心、美國(guó)駐華使領(lǐng)館等有關(guān)機(jī)構(gòu)溝通，了解和查詢申請(qǐng)簽證的進(jìn)展情況。

4. 委托人（姓名）同意并確認(rèn)代理人（姓名）有權(quán)代為領(lǐng)取簽證和護(hù)照，并承擔(dān)因此而產(chǎn)生的一切責(zé)任。

5. 委托人（姓名）同意并確認(rèn)代理人（姓名）有權(quán)代為簽署相關(guān)文件和申明，以及代表委托人（姓名）與有關(guān)機(jī)構(gòu)溝通和協(xié)商。

6. 委托人（姓名）同意并確認(rèn)代理人（姓名）在簽證申請(qǐng)過程中所產(chǎn)生的一切費(fèi)用均由委托人（姓名）承擔(dān)。

7. 委托人（姓名）同意并確認(rèn)代理人（姓名）在辦理簽證過程中如有疑問或需要與委托人（姓名）聯(lián)系時(shí)，可通過以下方式聯(lián)系：

（聯(lián)系方式）

8. 委托人（姓名）聲明，以上內(nèi)容為真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的意思表示，承諾遵守美國(guó)簽證申請(qǐng)的相關(guān)規(guī)定。

此致

敬禮！

委托人（姓名）

日期：（年/月/日）